米乐M6.反复头痛居然是心脏有问题？

　　小悦悦是一名花季少女，但近一年来一直被反复头痛困扰，严重时还会畏光、怕声音、呕吐，在当地医院诊断为抑郁症，口服抗抑郁药物治疗，受疾病影响辍学在家。前不久，妈妈带她来到上海，在医生的建议下做了一个心脏超声检查，结果竟被确诊为卵圆孔未闭。历经1个小时的介入手术治疗，术后2天小悦悦出院了。出院后在医生的指导下用药并定期复查，头痛逐渐缓解、消失，小悦悦就像变了一个人，神采飞扬，再也不用吃抗抑郁的药物了。

　　胎儿时期，心脏的发育过程中形成一个隔膜将左心房与右心房分隔开来，隔膜中央有个小孔叫卵圆孔，这个小孔是胎儿的生命通道。胎儿期，经胎盘获得的含氧血自下腔静脉回流右心房，由下腔静脉瓣引导至房间隔卵圆孔，推开卵圆孔瓣进入左心房，再运输到全身脏器。宝宝出生后哇哇啼哭，肺循环建立，随着左心房压力升高和肺动脉阻力降低，卵圆孔逐渐发生闭合。大多数人的卵圆孔在出生后一年内自行闭合，少数人出生3年后还未闭合，就称之为卵圆孔未闭。在健康人群中，有20%~25%的人都存在卵圆孔未闭。

　　大部分人群的卵圆孔未闭为“良性”，对心脏血流动力学基本无影响，对孩子的生长发育也无影响，但对健康或寿命有潜在的威胁。当因各种原因如咳嗽、憋气、潜水等导致胸腔压力增加时，卵圆孔的隔膜会被推开，卵圆孔开放导致心房水平出现右向左分流，这时来源于全身静脉系统的栓子（包括血栓、空气栓子、脂肪栓子）可通过卵圆孔进入体循环发生反常性栓塞，从而导致一系列的临床症状，包括头痛、头晕、胸闷、缺血性脑卒中、心肌梗死、外周血管栓塞、减压综合征等。

　　主要通过超声诊断，包括经胸超声心动图、经食道超声心动图和对比增强经颅多普勒超声声学造影等来检查。经胸超声心动图检查操作方便，受检者耐受性好，但经胸超声受外界干扰因素影响，有一定的漏诊率。经胸超声心动图未检测出卵圆孔未闭的，临床上一般先做经颅多普勒发泡试验和右心声学造影，如为阴性则排除卵圆孔未闭，如为阳性，大多提示卵圆孔未闭，可进一步行经食道超声检查明确。经食道超声对卵圆孔未闭的检出率是经胸超声的三倍，经食道超声结合右心声学造影检查是诊断卵圆孔未闭的金标准。根据卵圆孔的大小可分为：1）小型：小于2mm；2）中型：2-4mm；3）大型：大于4mm。

　　如果没有任何症状，对日常生活无影响，可以不用处理。如果有卵圆孔未闭相关的症状，则需要根据危险分层进行个体化的评估和治疗。卵圆孔未闭发生缺血性脑卒中的高危因素包括：卵圆孔未闭合并房间隔瘤、大型卵圆孔未闭、静息状态有右向左分流或大量右向左分流的卵圆孔未闭、长隧道型卵圆孔未闭、卵圆孔未闭合并下腔静脉瓣10 mm或希阿里氏网。

　　介入治疗：经皮心导管封堵是目前治疗卵圆孔未闭的主流方法，安全、有效、创伤小。介入封堵术是在大腿腹股沟处穿刺股静脉，从股静脉将输送装置送入右心房，穿过未闭卵圆孔至左心房，释放专用封堵器，进而关闭卵圆孔，整个手术过程大约需40分钟左右。

　　1.部分患者卵圆孔周边的组织比较软，当封堵器打开并释放后，它可能发生移位。封堵器移位的发生率约0.4%。如果发生封堵器移位，我们可以尝试回收它。如果我们不能回收封堵器，需要接受外科手术，取出封堵器，并且卵圆孔将同时被修补。

　　2.同任何血管内操作一样，封堵术中可能因为血液高凝或空气栓塞而导致脑卒中，其发生率小于1%。术中应用肝素抗凝，操作时注意排气可以减少发生栓塞的风险。

　　3.偶尔，卵圆孔这个孔道不能被封堵器完全关闭，残余小的分流。通常情况下，这个残余分流可能随着内皮化的进程自行消失。

　　4.穿刺股静脉时腹股沟区可能会出现血肿、动静脉瘘等损伤，术后注意局部伤口按压可减少血管损伤并发症的发生。。

　　目前应用最广的封堵器是由超弹性镍钛合金丝编织而成，触感柔软，可塑性极强，具有很好的形状记忆性和生物相容性。但镍钛合金植入体内后，也不可避免的存在着腐蚀或磨蚀现象，会造成镍离子缓慢释放，有极少数人会对镍钛合金过敏，但这是极罕见的情况。

　　封堵器植入后表面会逐渐内皮化，覆盖上自身组织，最终在体内固定，因此封堵器植入后会越来越牢固，一般6个月后就不必再担心封堵器脱落。在内皮化完成前，封堵器植入体内后会引起血小板活化、凝血系统激活、纤溶系统激活，而导致抗凝血系统活性降低，封堵器表面容易生成血栓，血栓如果脱落可能会造成心、脑血管的栓塞，所以介入封堵术后需进行抗栓、抗血小板治疗，一般需坚持服药半年。

　　镍钛合金属于非铁磁性金属，在磁场中不发生或仅发生微小的运动和位移，对并不产生威胁。目前的封堵器一般都能进行3.0T及以下场强的MRI检查，但由于存在金属伪影，MRI或CT影像的图像清晰度可能会受到轻微影响。因此，在进行检查之前，请事先告知影像科医生，您的心脏里有这样一个封堵器。装了封堵器后，过安检时金属探测器可探出体内有金属材料，安检机器可能会鸣叫。最好在出行前携带相关医学证明（出院小结/复查记录等），并在安检前告知检察人员相关情况。包括像装了金属支架、换过机械瓣膜的心脏病患者，只要说明情况，都是可以坐飞机的。

　　1.封堵器植入后，至少卧床休息6小时，以利伤口愈合。术后常规肝素抗凝48h，口服阿司匹林3~5mg/(kg.d),6个月及氯吡格雷0.2~1 mg/(kg.d)，3个月。6个月内，若有侵入性操作或手术，则预防感染性心内膜炎治疗。

　　2.卵圆孔介入封堵治疗后24小时内，需进行心电图，X线胸片及超声心动图检查，以确定封堵器的位置是否稳定，对心脏传导系统是否有影响。

　　3.术后早期避免感染，避免剧烈运动。合理营养，作息规律，避免大气压力急剧波动的相关工作和运动，如跳伞、潜水、滑雪等。

　　4.术后1、3、6和12个月定期复查心电图、心脏超声。1年之后，每年行心脏超声及心电图检查，观察封堵器的位置、有无封堵器血栓、有无残余分流。

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